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1 損保会社と自賠責保険のトラブルを減らす

損保会社と自賠責保険のトラブルを減らす

自賠責保険を使った治療をしていると、損害保険会社と話が甘く進まない事があると思います。

私も昔は時々ありました。

今では知り合いから相談を受ける事が増えましたがトラブルに対する対応策を書いてみたいと思います。

よく損保会社に突っ込まれやすいポイントは・・・

①医師の診断より柔道整復師から請求されている傷病名が多い。
②コルセットなどの材料費を認めてもらえない。
③施術料金を認めてもらえない。金額の見直し(減額)を求められる。
④施術期間についての制限

このように意見の相違が起こる事があるので予防策を記事にしていきますね(^^)

こういったトラブルは事前にちょっと連絡をしたりと、気を使えば解消できるものばかりです。

①医師の診断より柔道整復師から請求されている傷病名が多い。

柔道整復師の施術料金は施術部位数によって変わっていきますね。
医師の診療報酬は傷病の数による影響は少ないです。
なので医師はメインの傷病や、症状が顕著に現れている部位のみ診断名をすることがあります。
また、診断名が実際の主訴と違うこともあります。

ここで起こるトラブルを事前に回避するには、初診時診察して傷病名が決まったら、それを保険会社の担当の人に伝え、その傷病名で請求することを損保会社の担当に同意してもらえば良いです。
医師の診断名よりも、こちらの部位が多ければ、理由を説明すれば良いです。

Drが「頸椎捻挫」と診断していた患者さんが左膝も負傷していたとしたら
「右膝関節内側に圧痛を認め、外旋時痛があり、事故により受傷した捻挫と思われます。」と、症状を説明します。
損保会社がこれを認めてくれればスムーズにいきますし、ダメと分かればもう一度医療機関でその部位を診てもらうように患者に指示したり、認められないことを説明して施術部位を制限しても良いでしょう。

トラブルの多くは、損保会社が予想している部位よりも余計に請求されてきた場合に発生します。
施術部位数が複数になる・診断書と差違が生じる場合は連絡しておくか、医療機関での診察を指示しましょう。
そうすることによって保医療機関と柔道整復師から請求されてくる傷病名の数や内容に差がなく認められないということは無くなります。
なお、初診の段階では無かった症状が、後日出てくるケースもすぐに損保会社に連絡をしましょう。
初診で無かった症状は、交通事故との因果関係を証明する必要があるでしょうし、認めてもらえないこともあるのでその時は医療機関での診察やレントゲン撮影を受けるように指示し、場合によっては施術をしないか料金を貰わない事もやむを得ません。(レントゲンを撮ると点数が発生するのでDr側から請求がいくので必然的に認められる)

②コルセットなどの材料費を認めてもらえない。

交通事故で腰痛になった患者さんにコルセットやサポーターが必要なことがありますよね？
健康保険の場合、固定材料は自費で代金をもらいますよね。

自賠責保険の場合は保険会社が支払ってくれます。

トラブルが生じる先生は、保険会社に対して連絡をしないで、請求の段階で材料費を請求しています。

自由診療といえど保険会社も経費を抑えたいものです・・・保険会社にも予算があります。

整骨院の先生も保険会社側の立場にもなり考えることがこれからの時代に合ったつきあい方となり、整骨院・患者・損保会社と三者が良くなる環境を作るのが良いと思います。

こういったトラブルは、患者さんに処方する前後に、保険会社に対してコルセットの材料費の請求について了解を得ておくと良いです。

例えば、「腰痛が強く、コルセットなしでは筋緊張を招き、症状が長引きます。固定した方が早く治るのでコルセットを出しましたので請求させて頂きますがよろしくお願いします。」と話します。

物販も大事な収入になりますし、初期の固定は大事なので必要な方には、どんどん処方していき疼痛が減少したら早めに外し運動療法をしていきましょう！

③施術料金を認めてもらえない。金額の見直し(減額)を求められる。

自賠責保険施術料金は柔道整復師が各自に設定出来ます。

自分の施術に対する料金は決めにくいものです。

ここで整骨院側も意識しておいてほしいのは、ここぞとばかりにふっかけてアホみたいな料金を請求しないこと！そういうことをする先生がいるから問題が浮き彫りになるのです。

こういったトラブルも保険会社の人が予期しない料金設定だから起こるので、労災の1､2倍を超える施術料金を設定する場合は保険会社の人に連絡しておきます。

私の場合は、短期集中でいけそうな症状の場合は料金を上げる事もありますが大体労災の1､2倍程度で請求するので連絡することは少ないですが料金で揉めることは少ないです。

また私は、多部位逓減や長期逓減も症状や状況にあわせてやったりやらなかったりと変えます。

時々、知人に「私の自賠責保険施術料金は1部位につき1回1万円で4部位請求する！」と聞きますが・・・
本当にそれだけの値打ちがあるのかな？
普段から患者さんに貰ってたり2、3回の施術で治してしまうなら、それでも良いでしょうが、そうでないならヤクザな商売です。こちらもマナーは守りましょう

④施術期間についての制限

施術を数ヶ月続けていると、「まだ治らないですか？」や「あとどれくらいかかりますか？」などと問い合わせてくる事があると思います。

担当者や損保によって違いますが、3か月経過するとよくあると思います。

保険会社はできるだけ早く示談を済ませると業績が上がり歩合もつくところがあるそうです。
しかし、治療が終わらないと示談ができません。
また治療期間が延びると慰謝料などの経費も増えていきます。

普通は治癒までにどれくらいかかりそうか？や、症状の変化を聞いてきますが中には「今月中で施術は終わりにしてください」と一方的に言ってくる事もありますよね。
物損の修理代が高額になったり自賠責の120万枠を超えそうになると、保険会社が歩合を手に入れたいから・任意保険で会社の負担を増やしたくないという一方的な都合で治療を早く終らせたくなるそうです。
中には治癒した後でも減額の交渉をしてくる損保もありますね。

こういったトラブルを回避するには、まず施術料金の請求は毎月出しましょう。
毎月治療費を伝えておく事と症状の変化を伝えておくことで未然に防ぎやすいです。
また定期的に、整形外科等の医療機関に通院させておくよう患者指導をしておくことも大切です。

そうすれば「まだ治りませんか？」という保険会社からの催促に、治癒の診断は整形外科の先生にお願いしていますと話せます。

整骨院側で良くなったと判断できれば整形外科の先生にその旨を伝えてもらうと良いでしょう。

整形外科側も特をするし保険会社も何も言えなくなります(笑)

そのために対診できる医療機関を提携させておくと、トラブルを避けられやすいです。

引き続き治療が必要な方の場合は、保険会社からの一方的な治癒の催促には簡単には応じず、患者さんの症状や施術の必要性をきちんと伝えます。

損保側も言えば対応してくれる所も多いです。

けして保険会社の指示にしたがってはいけない訳ではありません。

第３者目線で見て正しい意見を尊重すれば良いと思います。

時には損保側に寄り添うことも大切ですが間違ったことや平気で嘘をつく担当もいます。

原則や正しいルールを知り臨床に活かす事が大切です。

また料金に関してはこちらの記事も読んでみてください！