カルテ(施術録)負傷原因の書き方
柔道整復師は施術録(カルテ)の記録が義務付けられています。
監査があった際も保険請求を行っているのであれば、その請求内容を証拠づける施術録が必要となります。
患者さんに施術を正しく行って保険請求をしていても、施術録が保存されていなかったり、施術録と異なる保険請求であれば、不正請求とみなされます。
逆に言えば正確に保存しておけば施術録は柔道整復師を守ってくれるとも言えます。
施術録に記載する内容は多々ありますが
特に大事なのが「負傷原因」です。
柔道整復師は急性・亜急性の外傷です。
なのでダメージになる動作となる負傷原因は必ず存在しないといけません。
これが無いものは自費にしていくルールを破るとブラックになるので線引きを明確に！！
負傷原因で記録するポイントは、「①いつ・②どこで・③何をしていて・④どの部位を・⑤どのようにしたか」です。
今時はレセコンで選択できるものも多いですが①～⑤を元に文章をつくりましょう。
例えば当日の部活中に、中学校の体育館でバスケットボールのパスを受け損ねて左２指を負傷した方でしたら
①いつ
当日の午後(負傷日は別途書くので日付は不要)
②どこで
学校の体育館で
③何をしていて
バスケットボールをしていて
④どの部位を
左第２指を
⑤どのようにしたか
ボールを受け損ねて捻って負傷
問診を元に、負傷原因として必要な項目を聞き出し記録します。
また労災や通勤災害なのかの確認も忘れずに。
労災加入者がその業務中や通勤途上での外傷でしたら、労働災害補償保険の適用です。
労災は手間に思う先生も多いですが、単価も上がりますし患者さんの窓口負担が無いので通院頻度も上がりやすく、またブラックにならない経営のためにも上手く使いこなすことをオススメします(^^)
外傷でない場合は自費や無病請求に切り替えることも正しい整骨院の運営をするために知っておきましょう！
後々記事にしますね。
なので健康保険適応の場合は仕事中という文が入らないことも大切です。
さて、負傷原因は一部位でないことも多いと思いますが、部位毎に負傷理由を記載するか、
例えば当日の午後、中学校の体育館でバスケットボール中、ボールを受け損ねて左２指と左手関節を伸展強制され捻って負傷。
このように負傷原因の中に部位を入れることで、それぞれの傷病名に理由がわかるようにしましょう。
また三部位以上の請求はレセプトにも負傷原因が載りますので確り分かりやすく書きましょう。専門用語は忘れずに使いましょう。
3部位以下の請求は、負傷原因を施術録に記載するだけで良いわけですが確認されないからと怠っているといざというときに自分を守ってくれなくなるので普段からの記入を強くオススメします。
最後までお読み頂きありがとうございました。